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2018-12-15 03:09 来源:新浪中医

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研究:乳腺癌是慢性病 可控可治不可怕

二战时期的苏联战场,除了地面上的装甲对抗、闪电突袭外,其实在海上和水下苏联的海军也对法西斯的入侵展开的坚决的反击。

乳腺癌已成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤。根据最新的国家癌症数据统计,2014年,全国乳腺癌新发病例数近28万,占女性所有恶性肿瘤发病率的16.51%,位居榜首。

2018年,《柳叶刀》杂志针对2000年~2014年的全球癌症生存率变化趋势监测研究报告显示,我国乳腺癌患者的5年生存率由2000年~2004年的75.9%上升至2010年~2014年的83.2%,接近发达国家的治疗水平。对于早期乳腺癌患者,治疗后的5年生存率超过90%;而诊断时为晚期的患者,其5年生存率只有30%。伴随着乳腺癌高发的现象,乳腺癌治疗在关注疗效的同时,也更加重视疾病对于患者身心健康的影响。

相较于肝癌等其他癌种,乳腺癌并不算凶险,并且治疗手段更为多样,故对于晚期无法治愈的患者也能够逐步实现带瘤生存,真正地将乳腺癌这一“红颜杀手”当作一种慢性病来管理和治疗。晚期乳腺癌患者在带瘤生存的同时,应当强化全程管理模式,长期维持有效的治疗方式。在疾病进展后及时变更为有效的治疗方式,让患者获取最佳疗效。随着乳腺癌治疗手段的多样化,从早年单纯的手术治疗方式到化疗药物的运用,以及后来内分泌治疗、靶向治疗药物的出现,都提高了患者的生存率。另外,近年来,个体化治疗、精准医疗等概念的提出,也为乳腺癌患者的预后改善带来更多的可能性。

既然乳腺癌是慢性病,那么手术之后的综合治疗更为重要。乳腺癌术后的病理指标关乎患者的治疗方案。手术后,病理指标的HER2阳性不但意味着5年内的复发风险更高,也是生物靶向治疗决策的依据。内分泌治疗的决策主要依赖于雌激素受体(ER)的检测。每种治疗手段都有相应依据和最佳方案,按照医生指示,积极配合治疗便是最佳的自我管理。另外,对于乳腺癌患者的术后随访,我们建议术后两年内每3个月进行一次;3年~5年内每半年检查;5年以后可以考虑每年复查,随访期间如有不适应及时就诊。

癌症治疗后的5年内是复发的高危时段。这也是为什么我们常常用5年生存率来衡量某一癌症的治疗效果。但是乳腺癌患者有所不同,部分乳腺癌患者虽然在手术治疗后的5年内随访并无异常发现,却在随后几年中复发。究其原因,乳腺癌分子分型中的腔面型乳腺癌(Luminal型)具有这样的生物学特点。因此,对于这部分患者所进行的内分泌治疗,现有的临床试验证据支持从5年的治疗时长延长到10年。绝大多数乳腺癌都属于Luminal型,这类患者对内分泌治疗敏感,但是由于治疗时间长,部分患者的依从性不佳,为长期治疗带来了潜在的风险。因此,对这类患者普及全程管理的概念,才能确保长期治疗的效果。

乳腺癌复发不是世界末日

姚贝娜、陈晓旭、阿桑,一提起这几个名字,大家就想到乳腺癌这个“红颜杀手”。早诊断(日常的体检筛查)、早治疗和规范治疗,对乳腺癌的根治非常有帮助。但是随着时间的流逝,原来根治性治疗后的患者,仍然有20%~30%的复发转移,又或者因为发现较晚,一开始就是转移性乳腺癌的比例达3.5%~7%。按照最新统计,我国每年因乳腺癌死亡患者将近5万,分别占全球的12.2%和9.6%。然而,乳腺癌一旦复发转移真的就那么可怕么?其实不然。乳腺癌复发转移并不是世界末日。宋美龄77岁查出乳腺癌,经历手术、复发,即使在缺乏新药等治疗手段的时代,最后也活到105岁。

乳腺癌术后导致复发转移的因素有很多。除了病理类型,年龄<35岁、淋巴结转移数目越多、肿瘤越大、分级越高、有脉管癌栓、激素受体表达低、HER2(人类表皮生长因子受体2)表达高等因素也会导致复发风险增加,患者可和主管医生沟通交流。复发其实也包括局部复发和远处转移两种。对于经过医生全面评估后认为,有再次根治机会的局部区域复发转移的乳腺癌,强烈建议将局部复发灶切除。例如,保乳术后复发的患者可行全乳切除,胸壁复发结节可行手术切除。这些患者后期建议,再次巩固化疗±靶向治疗(有证据表明可改善生存时间),后续可到放疗科评估是否需要进行胸壁和区域淋巴结放疗。对于术后远处转移或初诊时已是晚期的患者也不必过度恐惧。目前,针对转移性乳腺癌的药物治疗呈现多样化,但如何选择很有讲究,需要依据循证医学的证据和医患之间的良好沟通。

乳腺癌复发转移后,不建议一味地姑息等待。而是在支持治疗的基础上,进行积极地个体化干预,这样会显著延长生存期。因为,乳腺癌虽是一类复杂的疾病,但国际上已经有了充分的认知,对其进行了4个不同分子特性亚型的分类,如激素受体阳性型(A和B)、HER2阳性型和三阴型等。不同亚型具有不同的治疗敏感药物,耐药机制也各不相同。

乳腺癌复发转移后的认识、治疗中有存在很多误区。这些误区影响到人们治疗乳腺癌的积极性。只有正确认识、科学治疗,在通过病人、家属、医护人员之间良好而密切的配合,才能够提高复发转移性乳腺癌患者的生活质量和生存期。虽然乳腺癌有复发、转移,但经过多学科协作和个体化的治疗,并不可怕,更不是世界末日。

乳腺疾病诊疗 莫入四大误区

当前,中国乳腺癌发病率的增速是全球平均增速的两倍。乳腺癌是一个多重病因的疾病,不仅与我们的易感性和基因有所关联,也跟我们的生活方式息息相关。在乳腺疾病的诊疗过程中,很多人都会出现认识上的偏差。

误区一:乳腺小叶增生是乳腺癌的早期信号

乳腺小叶增生会越来越厉害,虽然暂时可能良性的,但必然朝着恶性方向发展,所以必须马上处理,立即手术。

解析:乳腺是一个内分泌调控器官,受到雌孕激素调控。随着月经周期造成的雌孕激素体内波动,乳腺细胞有时增生,有时退缩。雌激素水平高的时候,乳腺细胞就膨胀生长;雌激素退去的时候,腺体就收缩松弛,小叶增生程度跟女性正常生理周期往往相吻合。所以,小叶增生只是一个正常女性的必备特征而已,是生理现象,而非病理现象。从正常的小叶增生到乳腺癌,中间要经历轻度增生、高度增生、轻度不典型增生和中重度不典型增生等过程,这种不断恶化的机会是非常低的。因此,小叶增生和乳腺癌没有必然的联系。那些试图治疗或去除小叶增生的行为,出发点就是不合理的。因为药物无法治疗正常的生理现象,就像你无法通过吃药,让自己正常的鼻子或耳朵消失一样。但有些乳腺癌会被误认为小叶增生,当某一乳腺团块不痛不痒,也不随月经周期出现明显改变,这时候需要到医院看一看。

误区二:乳腺超声比钼靶好,钼靶辐射大

很多病人到诊室来,只要求做某个检查,比如倾向做钼靶,认为钼靶比超声准确;或者坚持只做超声,认为钼靶辐射强。

解析:每种影像学检查都有其自身特点,也有它的优点和弊端。正因为各有优劣,所以互相不能取代。超声看结节有明显优势,尤其是囊性结节。超声能够较为准确地描述结节的大小、边界、囊实性或混合性。钼靶的优势则在于看钙化灶,尤其是一些细小钙化灶(可能是极早期乳腺癌的表现)。钼靶特别灵敏,而B超是看不出来的。当然,在超声和钼靶都不能明确时,磁共振就可以上场了。它具有更高的准确性,但同时更加敏感。这就意味着有时会诊断过度,增加患者不必要的手术负担。但不管是钼靶,还是超声,或者核磁共振,各有各的盲区,可能有些病变只能在某种检查下看到,其他检查则完全看不出来,所以互相配合使用非常重要。

此外,有人坚持一年只能做一次钼靶,不然就会过度辐射。这也是一个误解。因为做过一次钼靶若没有问题,基本可以安全一年,病情发展没有那么迅疾。增加做钼靶的次数,并不能带来早期诊断获益,因此常规认为,一年做一次就够了。但这种观点被很多人误读为,不能在一年内做两次钼靶。其实,对某些以钙化病变为主要问题的患者,半年一次观察也是合理的。

误区三:乳腺癌患者不能生育,不能再过性生活

很多人患了乳腺癌以后,一方面可能对自身形体自卑;另一方面也会听到别人对她们说,不能再过夫妻生活,不能再生孩子。

解析:首先,在生育问题上,目前公认的观点是,在确保一定时间的充分有效地治疗后,比如说术后2年~5年可以生育。生育不会造成肿瘤复发转移。一些大样本的回顾性研究提示,不管是激素受体阳性还是阴性乳腺癌患者,生育过程本身不会对乳腺癌的预后带来影响。所以在保证充分治疗后生育是安全的。当然,决定生育的时候,一定要先进行内分泌药物洗脱,不然会导致胎儿畸形。其次,夫妻生活也不会造成体内激素异常波动,和谐的家庭生活和夫妻生活,更有助于乳腺癌患者生理和心理的双重康复,帮助其重新融入社会。

误区四:一旦发现有基因突变,要立即做全乳预防切除

随着基因检测水平的提高和医疗意识的普及,基因检测越来越常见。有些女性被检查出有乳腺癌相关基因突变,认为一旦发现基因突变,就要立即进行全乳切除,越早越好。

解析:针对基因检测报告中提到的突变,要审慎看待。基因变异本身是个非常复杂而专业的问题,有移码突变、插入/缺失突变、点突变等,只有那些影响蛋白功能的重大突变,才是致病性突变。很多突变可能只是引起单个氨基酸改变,但并不引起蛋白功能显著改变。所以虽然报告中有突变两个字,一定要咨询专业医生,看这个突变到底是明确有害的,还是意义未明的。真正有害的突变,罹患乳腺癌的风险是逐渐累积的。时间越久,年龄越大,累积风险越高,因此对于有致病性基因突变的女性,可以建议在怀孕、生育、哺乳以后,再进行预防性切除联合乳房重建。当然,也未必需要切除,可以选择以乳腺磁共振为主的密切监测,或者采用化学药物预防,降低乳腺癌的风险。对有BRCA1/2基因突变的患者,同时要注意卵巢和输卵管,因为这类人患卵巢癌和输卵管癌的概率也会大大提高。

多武器联合捕捉乳腺癌早期“蛛丝马迹”

中国指南推荐,40岁以上女性行乳腺筛查。乳腺癌高危人群(指有明显遗传倾向者,或既往不典型增生或小叶原位癌病史,或既往行胸部放疗者)可将筛查年龄提前到40岁前。循证医学证据表明,乳腺钼靶(X线)检查可降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率,因此建议40岁以上妇女每1年~2年进行一次钼靶检查。但该检查对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议40岁以下,无明确乳腺癌高危因素,临床体检未发现异常的妇女行钼靶检查。对致密乳腺或钼靶检查提示为BI-RADS 0级的女性,可联合乳腺B超作为补充。当B超发现乳房占位时,可通过肿块细针穿刺或空芯针穿刺活检来判断良恶性。

高危人群做基因检测 BRCA基因突变与乳腺癌和卵巢癌的发生密切相关。其突变携带者一生中患乳腺癌的风险是正常女性的2倍~6倍。但BRCA基因的突变率在一般人群中较低,故大规模基因筛查意义不大。临床推荐发病年龄≤45岁,有原发性卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌等既往病史的乳腺癌患者和具有明显家族史(双侧原发性乳腺癌患者,家族中至少两名患有乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌或前列腺癌亲属,或有男性乳腺癌亲属,或有已确证携带BRCA基因突变的亲属等)的患者进行BRCA基因检测。

定期乳房自检 自我镜前检查包括视诊和触诊两方面。检查时间推荐月经结束后第7天~14天。此时,女性体内雌激素对乳腺影响最小,容易发现病变。视诊应采取坐位,双手叉腰,注意观察两侧乳房是否存在不对称情况,皮肤有无凹凸、破溃、颜色变化,乳头乳晕是否存在糜烂、脱屑等改变。若发现新近出现的乳房局部不对称,或皮肤凹陷、凸起、红肿等改变,应及时就诊。触诊采取交叉检查法,即左手检查右乳,右手检查左乳。从乳腺外侧开始,用食、中、环三指指腹沿同一方向(顺/逆时针)触摸乳房,力度以能摸到乳腺腺体并引起轻微疼痛为宜,感受乳房内是否存在肿块,并双侧对比。触诊范围应包括腋尾部、乳晕区和副乳。若触及无痛性肿块,应及时就诊。此外,平时建议佩戴浅色里衬内衣,便于观察是否沾有非乳汁样溢液。如果出现单侧乳房自发(非人为挤压)血性、透明或淡黄色溢液,提示可能存在乳腺导管内病变,建议到乳腺专科行进一步检查。

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